入会申し込みフォーム

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この入会フォームはお電話で受付がお済みになったお客様のためのフォームです。
受付がお済みでない場合にこのフォームを送信されてもご入会を賜ることが出来ませんのでお気を付けください。
入会申込と会費入金の確認後、会員証を送付させていただきます。
(2週間程度お時間をいただきます。)

・和光市民文化センター窓口(10:00~18:00)/TEL.048-468-7771
※臨時休館日等がありますので、事前にホームページ等でご確認ください。

※会費のお支払いを窓口でご希望の方は、このフォームに入力しないで、直接窓口にお越しください。

必須項目は必ずご入力ください。

  • 1.会員登録情報は、サンアゼリア友の会事務局が厳重に管理し、個人が特定できる情報(氏名・住所・電話番号・メールアドレス)についてはご本人の同意がないかぎり、第三者に開示することはありません。
  • 2.会員の登録情報に変更が生じた場合、または会員証を紛失した場合にはサンアゼリア友の会事務局までご連絡ください。
申込日 [必須]
平成  年   月   日
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確認用
会費払込方法 [必須]

(埼玉りそな銀行 和光支店(普)4000260 サンアゼリア 友の会)

振込日

(00180-6-661313 サンアゼリア 友の会)

振込日
※窓口でのお支払いをご希望の方は、このフォームに入力せず、直接文化センター窓口にお越しください。
備考

※この入会フォームはお電話で受付がお済みになったお客様のためのフォームです。
事前にお電話にてお申込みのうえ、会費をお振込みください。
・和光市民文化センター窓口(10:00~18:00)/ TEL.048-468-7771

※臨時休館日等がありますので、事前にホームページ等でご確認ください。
入会申込(お電話による受付)と会費入金の確認後、会員証を送付させていただきます。(2週間程度お時間をいただきます。)